PeLago – Anmeldung

Bitte Angaben zu Ihrer Person vollständig ausfüllen. Vielen Dank!

Bisherige Adresse / Wohnsitz
Gegenwärtiger Aufenthaltsort (Eigener Haushalt, bei Familienangehörigen, in einem Heim oder Spital)
Hausarzt (vollständige Adresse angeben)
Krankenkasse
Haben Sie eine Haftpflichtversicherung?
Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?
Gewünschter Aufenthalt:
Vollständige Adressen und Telefonnummern von Angehörigen oder Verwandten (mind. 2 Personen, Verwandtschaftsgrand angeben)
Angehöriger oder Verwandter 1
Angehöriger oder Verwandter 2
Gesetzlicher Vertreter (amtlich festgehalten)
Wer erledigt Zahlungen, Administratives, Post?

Bitte halten Sie beim Eintritt die folgenden Unterlagen bereit

  • Versicherungsausweis der Krankenkasse
  • ausgefülltes LSV-Formular
  • Ärztliches Zeugnis
  • Berechnungsblatt Ergänzungsleistungen (falls vorhanden)